Clinical summary
Клиническая сводка
- При типичных симптомах без красных флагов допустима клиническая оценка с пробной антисекреторной терапией.
- Дисфагия, кровотечение, анемия, непреднамеренное снижение массы тела и упорная рвота требуют приоритетного обследования.
- Нормальная эндоскопия не исключает ГЭРБ; при неясном диагнозе используют амбулаторный рефлюкс-мониторинг.
- Перед признанием симптомов рефрактерными важно проверить показания, приверженность и правильное время приёма ИПП.
Определение и классификация
- МКБ-10: K21.0 — гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом.
- МКБ-10: K21.9 — гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.
- Клинические фенотипы включают эрозивную рефлюксную болезнь, неэрозивную рефлюксную болезнь и осложнённую ГЭРБ.
Клинические проявления
Типичные и сопутствующие симптомы
- Изжога — жжение за грудиной, чаще после еды или в положении лёжа.
- Регургитация кислого или горького содержимого.
- Загрудинная боль после исключения сердечно-сосудистой причины.
- Ночные симптомы, кашель или осиплость могут сопровождать ГЭРБ, но сами по себе неспецифичны.
Что уточнить в анамнезе
- Что пациент называет изжогой: где локализовано ощущение и с чем оно связано?
- Есть ли регургитация, ночные симптомы, кашель, осиплость или нарушения сна?
- Какова частота, длительность и динамика симптомов?
- Есть ли дисфагия, одинофагия, кровотечение, анемия, рвота или снижение массы тела?
- Какие препараты уже использовались, в какой момент относительно еды и с каким эффектом?
- Есть ли сердечно-сосудистые факторы риска, семейный анамнез опухолей верхних отделов ЖКТ или пищевода Барретта?
Red flags
Красные флаги
Diagnostic checklist
Диагностика
Диагностические принципы
- Типичные симптомы и убедительный ответ на корректно проведённую пробную терапию повышают вероятность ГЭРБ, но ответ на ИПП не является безусловным доказательством.
- Объективными подтверждениями служат характерные эндоскопические осложнения и/или патологический рефлюкс по амбулаторному мониторингу.
- По Lyon Consensus 2.0 диагностические выводы строят на совокупности эндоскопии, времени кислотной экспозиции и дополнительных показателей, а не на одном неспецифичном симптоме.
Лабораторные исследования
- Рутинные лабораторные тесты не подтверждают ГЭРБ.
- Общий анализ крови и показатели обмена железа показаны при подозрении на кровопотерю или анемию.
- Другие исследования выбирают по клинической ситуации и дифференциальному диагнозу.
Инструментальная диагностика
- ЭГДС — метод первой линии при дисфагии и других красных флагах; позволяет выявить эзофагит, стриктуру, пищевод Барретта и альтернативную патологию.
- Амбулаторный pH- или pH-импеданс-мониторинг вне ИПП применяют, когда ГЭРБ не доказана объективно.
- pH-импеданс-мониторинг на терапии применяют у части пациентов с доказанной ГЭРБ и сохраняющимися симптомами.
- Манометрия не устанавливает диагноз ГЭРБ самостоятельно; она нужна для оценки моторики и перед инвазивным антирефлюксным лечением.
- Рентгенография с барием не используется как единственный диагностический тест на ГЭРБ.
Дифференциальная диагностика
СостояниеЧто помогает различить
Ишемическая болезнь сердца и другие кардиальные причиныНагрузочная или острая боль в груди, одышка, потливость, факторы сердечно-сосудистого риска.
Эозинофильный эзофагитДисфагия, эпизоды застревания пищи, атопический анамнез; необходимы эндоскопия и биопсии.
Ахалазия и другие моторные нарушенияДисфагия и для твёрдой, и для жидкой пищи, регургитация, снижение массы тела; решающую роль играет манометрия.
Функциональная изжога или рефлюксная гиперчувствительностьНормальная кислотная экспозиция; диагноз требует корректного рефлюкс-мониторинга и клинической корреляции.
Функциональная диспепсия или язвенная болезньПреобладание эпигастральной боли, раннего насыщения, связи с НПВП или Helicobacter pylori.
Руминационный синдромПовторная безусильная регургитация недавно съеденной пищи вскоре после еды.
Clinical pathway
Пошаговый алгоритм
- 01
Определить ведущий синдром
Уточнить, действительно ли пациент описывает изжогу или регургитацию, оценить длительность и влияние симптомов.
- 02
Исключить неотложные состояния
При острой боли в груди сначала исключить кардиальную причину; при значимом кровотечении действовать по неотложному протоколу.
- 03
Проверить красные флаги
Дисфагия, одинофагия, кровотечение, анемия, снижение массы тела и упорная рвота требуют приоритетного обследования.
- 04
Выбрать стартовую стратегию
Без красных флагов при типичных симптомах — обучение, меры образа жизни и корректная пробная терапия ИПП.
- 05
Оценить ответ
Уточнить приверженность, время приёма препарата, динамику изжоги и регургитации, ночные симптомы.
- 06
Объективизировать рефрактерные симптомы
При недостаточном ответе не наращивать лечение автоматически: пересмотреть диагноз и выбрать эндоскопию и/или рефлюкс-мониторинг.
- 07
Сформировать поддерживающий план
Использовать минимальную эффективную терапию там, где это уместно, и наблюдать осложнённые фенотипы.
Treatment steps
Тактика лечения
01
Немедикаментозно
- Снижение массы тела рекомендуется пациентам с избыточной массой или ожирением.
- Не принимать пищу в течение 2–3 часов перед сном при ночных симптомах.
- Поднять головной конец кровати при ночной изжоге или регургитации.
- Выявлять и ограничивать индивидуальные триггеры; универсальные чрезмерно строгие диеты не требуются.
- Отказ от курения полезен для общего здоровья и может уменьшить симптомы у части пациентов.
02
Медикаментозно
- Ингибиторы протонной помпы — основная медикаментозная терапия ГЭРБ и предпочтительнее H2-блокаторов для заживления и поддержания ремиссии эрозивного эзофагита.
- Для типичных симптомов без красных флагов ACG рекомендует 8-недельную пробу ИПП один раз в день перед приёмом пищи.
- Большинство ИПП принимают за 30–60 минут до еды; перед оценкой неэффективности следует проверить правильность режима.
- После контроля симптомов у пациентов без тяжёлого эрозивного эзофагита или пищевода Барретта рассматривают снижение до минимальной эффективной схемы.
- Тяжёлый эрозивный эзофагит обычно требует длительной поддерживающей терапии ИПП либо обсуждения антирефлюксного вмешательства.
- Конкретный препарат, дозу, взаимодействия и противопоказания необходимо сверять с актуальной инструкцией и локальными рекомендациями.
Monitoring plan
Контроль и наблюдение
Контроль эффективности
- Частота и выраженность изжоги и регургитации.
- Ночные пробуждения и влияние на качество жизни.
- Заживление тяжёлого эрозивного эзофагита — по показаниям повторной эндоскопии.
- Появление дисфагии, кровотечения, анемии или снижения массы тела.
- Необходимость и показания к продолжающейся антисекреторной терапии.
Динамическое наблюдение
- После стартового курса оценить ответ, соблюдение режима и наличие новых красных флагов.
- При длительной терапии регулярно подтверждать показания и использовать минимальную эффективную схему, если фенотип это допускает.
- При рецидиве или персистенции симптомов планировать объективное обследование, а не бесконтрольную эскалацию терапии.
- Наблюдение при пищеводе Барретта и тяжёлом эзофагите проводить по профильным рекомендациям.
Patient information
Что объяснить пациенту
- Объяснить различие между эпизодическим физиологическим рефлюксом и заболеванием, влияющим на самочувствие или вызывающим осложнения.
- Показать правильное время приёма назначенного ИПП и объяснить цель ограниченного пробного курса или поддерживающей терапии.
- Дать письменный список признаков, при которых нельзя ждать планового визита: нарушение глотания, кровь, чёрный стул, выраженная слабость, снижение массы тела, острая боль в груди.
- Подчеркнуть, что диетические ограничения должны опираться на индивидуально воспроизводимые триггеры.
Physician checklist
Краткий чек-лист врача
01
Симптомы действительно типичны для ГЭРБ.
02
Острая боль в груди оценена с позиции сердечно-сосудистого риска.
03
Красные флаги активно запрошены.
04
Показания к ЭГДС определены.
05
Приём ИПП и приверженность проверены до вывода о рефрактерности.
06
План объективного тестирования сформирован при неясном диагнозе.
07
Пациент получил инструкции по срочному обращению.
08
Длительная терапия имеет документированное показание.
Evidence & sources
Источники
Источники открываются в новой вкладке. Перед применением сверяйте актуальность документа и локальные клинические рекомендации.
- 01ACG Clinical Guideline: Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease
American College of Gastroenterology · 2022 · проверено 2026-07-27
диагностикакрасные флагиИППэндоскопиярефлюкс-мониторинг - 02AGA Clinical Practice Update on the Personalized Approach to the Evaluation and Management of GERD
American Gastroenterological Association · 2022 · проверено 2026-07-27
персонализированная оценкафенотипированиерефрактерные симптомы - 03Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon consensus 2.0
International GERD Consensus Working Group · 2024 · проверено 2026-07-27
современные диагностические критерииэндоскопиярефлюкс-мониторинг - 04Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management
National Institute for Health and Care Excellence · 2019 · проверено 2026-07-27
первичная помощьобраз жизнилечениемаршрутизация